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应聘人员健康管理信息采集表

附件6

应聘人员健康管理信息采集表

 

健康排查(流行病学史筛查)

21天内国内

中、高风险等疫情重点地区旅居地(县(市、

区))

28 天内境外旅居地(国家地区)

居住社区

21天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医

学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

健康监测(现场资格审查、考试或体检前 14 天起)

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病

①是

②否

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。

签字:                           身份证号:                 

联系电话:                       填报日期:     

 



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