附件6
应聘人员健康管理信息采集表
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姓 名
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健康排查（流行病学史筛查）
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21天内国内
中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、
区））
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28 天内境外旅居地（国家地区）
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居住社区
21天内发生疫情
①是
②否
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属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
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是否解除医
学隔离观察
①是
②否
③不属于
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核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要
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健康监测（现场资格审查、考试或体检前 14 天起）
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天数
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监测日期
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健康码
①红码
②黄码
③绿码
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早体温
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晚体温
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是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
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如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
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1
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本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字： 身份证号：
联系电话： 填报日期：
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